契約基本資料
一、契約日期
提前簽約原因
請於契約書第二頁指定位置手寫備註。
二、契約期間
三、服務地址
完整服務地址預覽：
尚未填寫完整地址
服務使用者
一、基本資料
二、戶籍地址
目前戶籍地址：
尚未填寫服務地址
三、通訊地址
目前通訊地址：
尚未填寫戶籍地址
簽約者
一、簽約者身分
本分頁所有資料均可暫時留白，現場簽約時再補齊。選擇「本人」時，姓名、身分證字號、聯絡電話與地址會自動同步；行動電話仍可自行填寫。
二、基本資料
三、戶籍地址
同步服務使用者戶籍地址：
尚未填寫完整地址
目前簽約者戶籍地址：
尚未填寫完整地址
四、通訊地址
同步服務使用者通訊地址：
尚未填寫完整地址
目前簽約者通訊地址：
尚未填寫完整地址
緊急聯絡人
兩位緊急聯絡人皆可留白，待現場簽約時手寫補齊。若簽約者為本人，不可使用「同簽約者」。
第一緊急聯絡人
可自行填寫，所有欄位均為選填。
第二緊急聯絡人
可自行填寫，所有欄位均為選填。
契約及附件設定
本頁金額與附件四明細皆可留白，方便簽約時手寫補齊；原契約附件一至五固定保留。
一、服務方案（可複選）
可同時勾選兩種方案。
二、共用收費設定（兩種方案共用）
原契約的「每月25日前繳納」屬固定條文，此處不修改。
三、附件四：服務項目、頻率及費用
每筆服務項目均可部分填寫或全部留白；請選擇服務類別，以便將資料填入附件四的對應表格。
| 服務類別 | 服務項目 | 單價（元） | 部分負擔（元） | 服務頻率 | 費用總計 | 備註 | 操作 |
|---|
服務頻率可填「3次／週」或「12次／月」；費用總計可註明每週或每月。
四、本頁設定摘要
文件產生
資料在瀏覽器本機處理；完成資料檢查後可產生可編輯的 Word 契約書。
一、資料檢查
二、契約資料預覽
選填欄位未填寫時顯示「（留白）」，不代表資料錯誤。
三、Word 文件產生
使用原始契約書範本，保留附件一至五。產出後請核對文件內容及版面。